医疗机构－解决方案
社区（乡镇）医疗机构解决方案
（专科医院、综合医院可结合自身实际参考应用）
一、服务对象
（一）一般人群
辖区内常住居民中的心理健康人群；轻型精神障碍者，主要包括神经衰弱、癔症、焦虑性神经症、恐怖性神经症、强迫性神经症、抑郁性神经症、疑病性神经症。
（二）重点人群
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
（一）信息管理
1、一般人群
凡参与心云通平台即可拥有自己的个人健康档案。
2、重点人群
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
1、一般人群
坚持自愿原则。通过心云通的手机端、电脑端自愿参加心理检测、心理评估。
2、重点人群
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级。
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
随访评估量表应用流程见下图：
门诊
专科医院/综合医院
社区／乡镇医疗机构
（三）分类干预
1、一般人群
自愿接受社区医生干预指导。有条件的社区可开展心理知识讲座，开展有利于身心健康的活动。
2、重点人群
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1）病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.）情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
3）病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（四）重点人群健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程
1、一般人群
没有固定的服务流程，可形式多样开展心理健康促进活动。
2、重点人群
四、服务要求
（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本方案规定的健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导服务对象参与社会活动，接受职业训练。
五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照《国家基本卫生服务规范》要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％。
六、附件
1.严重精神障碍患者个人信息补充表
2.严重精神障碍患者随访服务记录表
七、量表精选
类别 | 量表（精选） | 量表（精选） |
心理健康量表 | 2、卡特尔16种人格因素测验[16PF] 3、艾森克个性测验[EPQ] 4、症状自评量表[SCL90] 5、焦虑自评量表[SAS] 6、抑郁自评量表[SDS] 7、情感量表[QGLB] 8、简明精神病量表[BPRS] 9、阳性与阴性量表[PANSS] 10、阳性症状量表[SAPS] 11、阴性症状量表[SANS] 12、临床疗效总评量表[CGI] 13、躁狂量表[BRMS] 14、杨氏躁狂评定量表[YMRS] 15、锥体外系副反应量表[PSESE] 16、不自主运动量表[AIMS] 17、抗抑郁药副反应量表[SERS] 18、社会功能缺陷量表[SDSS] 20、汉密顿抑郁量表[HAMD] 21、汉密顿焦虑量表[HAMA] 22、简易智力状态检查[MMSE] 23、长谷川智能量表[HDS] 24、痴呆简易筛查量表[BSSD] 25、克莱顿皇家行为量表[CRBRS] 26、日常生活能力量表[ADL] 27、阿森斯失眠量表[AIS] 28、恐怖强迫量表[MOS] 29、耶鲁—布朗强迫量表[YBOCS] 30、性自我防卫能力评定量表[XZWFW] 34、匹兹堡睡眠质量指数量表[PSQI] 40、疲劳测量-14[FS-14] 41、健康状况问卷[SF-36] 43、情商水平测验[QSSP] 47、精神症状全面量表[CPRS] 48、缺血指数量表[HIS] 49、老年人临床评定量表[SCAG] 50、防御方式问卷[DSQ] 51、儿童孤独症家长评定量表[ABC] 52、Conners儿童行为问卷(父母用)[PSQ] 57、Conners多动症父母和教师简明症状量表[ASQ] 59、疲劳评定量表[FAI] 66、美容心理自评量表[CMSS] 67、生命质量测定表[TDL-QOLAS] 68、精神病人生存质量问卷[QOL-P] | 69、精神分裂症病人生活质量量表[SQLS] 70、家庭关怀度指数[APGAR] 71、自杀态度问卷[QSA] 72、A型行为问卷[MAS] 73、惧怕否定评价量表[FNE] 74、自我和谐量表[SCCS] 75、情绪稳定性自测[QXWD] 76、UCLA孤独量表[UCLA] 77、综合性医院焦虑抑郁[HAD] 78、流调用抑郁自评量表[CES-D] 79、纽卡斯尔抑郁诊断量表[NDI] 80、社交焦虑量表[IAS] 81、Beck焦虑自评量表[BAI] 82、羞怯量表[XQLB] 84、焦虑状态习性调查表[STAI] 85、激惹、抑郁和焦虑自评量表[IDA] 86、生活满意度量表[LSR] 87、生活满意度量表A[LSIA] 88、生活满意度量表B[LSIB] 89、家庭环境量表[FES-CV] 90、婚姻质量问卷[ENRICH] 91、护士用简明精神病量表[N-BPRS] 98、个人评价问卷[PEI] 99、纽芬兰纪念大学幸福度量表[MUNSH] 100、情绪—社交孤独问卷[ESLI] 106、自杀意念自评量表[SIOSS] 110、自测健康评定量表[SRHMS] 111、生活质量指数[QL-Index] 112、密西根酒精依赖调查表[MAST] 115、Beck抑郁自评量表[BDI] 117、心情温度自我检测表[XLWDJ] 120、中文网络成瘾量表[WLCY] 126、心理授权问卷[] 127、应付方式问卷[YFFS] 128、治疗副反应量表[TESS] 129、儿童多动症诊断量表[] 130、抽动-秽语综合症诊断量表[] 131、康奈尔医学指数[CMI] 132、护士用住院病人观察量表[NOSIE] 133、儿童抑郁障碍自评量表[ETYYZA] 134、儿少心理健康量表[MHS-CA] 135、长处和困难问卷[SDQ] 139、超常行为检查表[CCXW] |
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